Denge Testleri

VİDEONİSTAGMOGRAFİ ( VNG )
VNG temel olarak vestibülo-oküler refleksin değerlendirildiği, spontan ya da görsel-vestibüler uyaranlar sonucunda ortaya çıkan göz hareketlerinin değerlendirilmesine ve kaydedilmesine dayalı bir gurup test bataryası dır. VNG baş dönmesi ve dengesizlik testleri içerisinde uzun yıllardır kullanılan ve sonuçları en güvenilir olan test bataryası dır.
VNG testinde hastaya üzerinde infrared kamera bulunan bir gözlük taktırılır. Bu gözlük sayesinde hastanın istirahat halinde iken ve çeşitli görsel ve vestibüler uyaranlar sırasındaki göz hareketleri takip edilir ve bilgisayar ortamında kaydedilir. Daha sonra elde edilen bilgiler bilgisayar ortamında analiz edilerek baş dönmesi hakkında çok önemli bilgiler elde edilir.

VNG NE GÖSTERİR?
VNG ile baş dönmesi ile ilgili çok değerli şu bilgilere ulaşmak mümkündür.

  • Baş dönmesi iç kulak kaynaklı mı yoksa merkezi sinir sistemi kaynaklı mı sorusuna cevap verir
  • Baş dönmesinin pozisyonel olup olmadığını ortaya koyar

Kalorik test ile iç kulak fonksiyonu hakkında çok önemli bilgiler verir.
VNG baş dönmesi olan bir hastanın araştırılmasında en çok uygulanan test yöntemidir.

VNG TESTİ NASIL YAPILIR?
VNG test bataryası başlıca 3 gurup testten oluşur:

  • Okülomotor testler
  • Sakkad testi
  • Pursuit testi
  • Optokinetik test
  • Spontan ve gaze nistagmus
  • Dinamik ve statik pozisyonel testler
  • Kalorik test

Sakkad Testi: Sakkadlar en hızlı göz hareketleridir. Sakkadik sistem bir hedeften diğer bir hedefe gözlerin mümkün olan en hızlı şekilde yönelmesini ve yeni hedefin görüntüsünün foveaya düşmesini sağlar. Sakkadların en önemli özelliği ani hareketler olması ve başlangıçta çok hızlı bir akselerasyona sahip olmalarıdır. Sakkadik hareketler merkezi vestibüler sistem tarafından üretilir ve kontrol edilir. Sakkadik testteki anormal bulgular merkezi sinir sistemindeki probleme işaret eder. En sık görülen sakkad anormallikleri ve muhtemel sebepleri aşağıda sıralanmıştır.

  • Sakkad hızında yavaşlama
  • Öncelikle sedatif ve antikonvulsan ilaç kullanımı düşünülmeli
  • Merkezi sinir sisteminin dejeneratif hastalıkları
  • Sakkad hızında artma
  • Öncelikle kalibrasyon hatası düşünülmeli
  • Çok nadiren opsoklonus gibi oküler flutter yapan durumlar
  • Asimetrik sakkad hızı
  • Sıklıkla internüklear oftalmopleji
  • Asimetrik sakkad latansı
  • Parietal ya da oksipital korteks lezyonları
  • Sakkadik hipermetri
  • Serebellar lezyonların klasik belirtisidir
  • Sakkadik hipometri
  • Çoğu zaman normal kişilerde de görülebilir
  • Çok belirgin olduğunda bazal ganglia hastalıklarını düşünmek gerekir
  • Sakkadik glissade
  • Oküler myasteni
  • Serebellar patoloji

Pursuit testi:
Pursuit sistem görme alanı içerisinde yavaş hızla hareket eden objelerin görüntüsünün foveada sabit kalmasını sağlar. Pursuit sistem 300/sn hıza kadar hızla hareket eden objelerin izlenmesine olanak sağlar. Pursuit sistem daha çok serebellum ve beyin sapı tarafından kontrol edilir. Sereballar patolojilerde genellikle sakkadik pursuitler görülür. Bilateral azalmış kazanç ise genellikle beyin sapı lezyonlarına işaret eder.

Optokinetik Test:

Optokinetik sistem çevre hareket halindeyken hedefin görüntüsünün sabit kalmasını sağlar. Optokinetik sistemin vestibülo-oküler refleksten farkı hareket hızının daha yavaş olmasıdır. Optokinetik anormallikler beyin sapı ve serebral korteksteki okulomotor yolları etkileyen lezyonlarda görülür. İzole optokinetik anormallikler serebral korteks patolojilerini yansıtırken, yön değiştiren gaze nistagmus ile birlikte olduğunda beyin sapı ya da serebellar patolojiye işaret eder.

Spontan ve Gaze (Bakış) Nistagmus Araştırılması:
Spntan nistagmus araştırılırken Frenzel Gözlüğü ile fiksasyonlu ve fiksasyonsuz kayıt alınır. Gaze yani bakış nistagmusu araştırılırken hasta 20 derecelik açıyla sağa, sola, yukarı ve aşağı bakarken nistagmus ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılır. Spontan nistagmuslar hem santral hemde periferik patolojilerde görülebilir. Ancak nistagmusun bazı karakteristik özellikleri santral ve periferik ayırımını yapmamıza yardımcı olurlar. Bu özellikleri şöyle özetleyebiliriz:

  • Periferik nistagmuslar genellikle horizontorotatuardır. Santral nistagmuslar her yöne olabilir. Vertikal nistagmuslar santral sebepler için patognomoniktir.
  • Periferik nisatgmusların yönü her zaman sabittir. Santral nisatgmuslar yön değiştirebilir.
  • Periferik nistagmuslarda nistagmusun hızlı yönüne doğru baktırıldığında nistagmusun şiddeti artar aksi yöne baktırıldığında şiddeti azalır (Alexander kanunu).
  • Periferik nistagmuslar fiksasyonla baskılanır, santral nistagmuslar fiksasyondan etkilenmez ya da şiddeti artabilir.

Statik ve Dinamik Pozisyonel Testler:

Statik pozisyonel testlerin amacı baş pozisyonundaki değişikliklerin nistagmusa neden olup olmadığını ya da mevcut bir nistagmusda değişiklik yapıp yapmadığını araştırmaktır. Bunun için VNG sırasında gözlük kapatılarak farklı pozisyonlarda ( oturur pozisyon, sırtüstü yatar pozisyon, sırtüstü-baş sağda, sırtüstü-baş solda, sırtüstü-baş ekstansiyonda) en az 20 sn lik kayıt yapılır ve nistagmus araştırılır. Hasta sırt üstü pozisyonda ve baş dönükken nistagmus ortaya çıkmışsa bir süre sonra baş hareket ettirilmeden vücut baş tarafına doğru çevrilir. Bu durumda nistagmus ortadan kalkarsa nistagmusun servikal kaynaklı olduğu düşünülür. Statik pozisyonel test sırasında ortaya çıkan nistamuslar fizyolojik, periferik kökenli ya da santral kökenli olabilir. Nistagmusun patolojik kabul edilebilmesi için şunlardan en az birinin olması gerekir: aynı pozisyon sırasında nistagmusun yön değiştirmesi, en az 3 pozisyonda 30 den daha hızlı nistagmus saptanması, tek pozisyonda 60 den hızlı nistagmus saptanması.
Dinamik pozisyonel testlerde Dix Hall-Pike Manevrası yapılarak nistagmus kaydı yapılır.

Kalorik Test:
Kalorik test VNG test bataryasının en eski ve en spesifik testidir. Horizontal semisirküler kanaldaki endolenfin soğutulması ve ısıtılması neticesinde nistagmus oluşturulması esasına dayanır. Klasik olarak tercih edilen yöntem binaural bitermal kalorik testtir. Yani her iki kulağında sırasıyla soğuk ve sıcak uyaranla uyarılması söz konusudur. Termal uyaran olarak su ya da hava kullanılabilir. Termal uyaran olarak su tercih edildiğinde her iki dış kulak yoluna sırası ile 250 mL su 30 ve 44 C0 ısıda 30 sn süre ile uygulanır. Termal uyaran olarak hava kullanıldığında 24 ve 50 C0 ısıda 8 L hava 1 dakikalık sürede dış kulak yoluna tatbik edilir. Test sırasında hasta sırt üstü yatar pozisyondadır ve baş 300 yükseltilir. Böylelikle horizontal kanal vertikal konuma getirilir. VNG gözlüğünün kapağı kapatılarak hastanın fiksasyon yapması engellenir. İrigasyonu takiben yaklaşık 2 dk lık kayıt yapılır ve bu sürenin sonunda gözlük içerisindeki ışık yakılarak hastanın fiksasyon yapması sağlanır.
Sağlıklı bireylerde termal uyaranı takiben 30-40 sn içerisinde nistagmus başlar ve 60-90 sn süresinde maksimum nistagmus aktivitesine ulaşılır. Kalorik test sırasında hastayı zihinsel olarak uyarmak gerekir. Bunun için basit matematiksel işlemler yaptırılabilinir. Maksimum nistagmus seviyesine ulaştıktan bir süre sonra hastaya fiksasyon yaptırılır ve normalde fikasasyonla nistagmus aktivitesinin azalması beklenir. Soğuk uyaran sırasında oluşan nistagmusun hızlı fazı karşı tarafa iken sıcak uyaranla oluşan nistagmusun hızlı fazı aynı tarafadır. Kalorik testte iki kulak cevapları birbiri ile mukayese edilerek her iki horizontal kanal cevaplarının eşit olup olmadığı araştırılır.
Testi değerlendirirken 2 parametre; kanal paralizi ve yön üstünlüğü incelenir. Sağ kulak soğuk cevabı ve sıcak cevabı toplanarak, sol kulak soğuk ve sıcak cevapları toplamı ile karşılaştırılarak kanal paralizinin varlığı araştırılır. Kanal paralizinin formülü şu şekildedir:

Kanal paralizi hesaplandığında oran 25 in üzerinde ise tek taraflı kanal paralizisi mevcuttur.
Sağa vuran nistagmusların toplamı ile sola vuran nistagmusların toplamı karşılaştırılarak yön üstünlüğünün varlığı araştırılır. Yön üstünlüğünün formülü şu şekildedir.
Yön üstünlüğü hesaplandığında çıkan oran 30 un üzerinde ise yön üstünlüğünün varlığından söz edilir.
Standard kalorik testte cevap alınamazsa buzlu su kalorik testi yapılması gerekir. Bu testte hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken dış kulak yoluna 2 cc buzlu su konularak 20 sn beklenir. Sonra hastanın kulağı karşı tarafa çevrilerek buzlu su boşaltılır. Sonra hasta baş orta hatta olacak şekilde nistagmus kaydı yapılır.
Kalorik testte karşılaşılan anormallikler şunlardır:

Tek taraflı zayıflık (kanal paralizi) : belirgin bir periferik vestibüler hasara işaret eder. Kanal paralizinin olduğu kulak tarafında periferik bir lezyon sözkonusudur.

Çift taraflı zayıflık (kanal paralizi): çift taraflı kanal paraliziden söz edebilmek için her iki kulakta soğuk ve sıcak uyaranla oluşan cevapların toplamının 120/sn den az olması gerekir. Bu durum her iki tarafta periferik bir lezyon varlığına, nadirende santral bir patolojiye işaret eder. Bilateral yetmezlik durumunda hastanın vestibülosupresan bir ilaç kullanmadığından emin olunmalıdır.

Yön üstünlüğü: lokalizasyona yardımcı olmayan bir bulgudur. Genellikle spontan nistagmus varlığında görülür.

VESTİBÜLER UYARILMIŞ MİYOJENİK POTANSİYELLER ( VEMP )
VEMP kısaca vestibülokolik refleksi değerlendiren yüksek sese cevaben boyun kaslarından ya da ekstraoküler kaslardan kayıt edilen inhibitör bir potansiyeldir. VEMP testinin amacı iç kulakta denge organındaki sakkül ve utrikül fonksiyonlarını değerlendirmektir. Sternokleidomastoid (SKM) adeleden kayıt edilen VEMP cevaplarına servikal (c)- VEMP, inferior rektus adelesinden kayıt edilen VEMP cevaplarına ise oküler (o)- VEMP adı verilmektedir.
c-VEMP testinde hastanın kulağına ses verilirken aynı anda bu sese cevap olarak boyundaki adelelerde meydana gelen refleks boyuna yerleştirilen elektrodlarla kaydedilir. O-VEMP testinde ise hastanın kulağına ses verilirken diğer taraftaki göz altına yerleştirilen elektrodlarla göz kasındaki kasılmalar kaydedilir.
c-VEMP yüksek sesli akustik uyarana cevaben SKM adeleden yapılan elektromiyografik kayıtta elde edilen bifazik dalgadır. Aslında test vestibülokolik refleksi değerlendirir. Refleks arkı şu şekildedir:
c-VEMP testi refleks arkından da anlaşılacağı üzere sakkül, inferior vestibüler sinir ve alt beyin sapının fonksiyonunu değerlendirmektedir.
Oküler VEMP henüz klinik kullanımda c-Vemp kadar yaygınlaşmamıştır. O-VEMP yüksek şiddetli akustik uyarana cevaben kontralateral ekstraoküler göz kaslarından elde edilen myojenik potansiyellerdir. Mevcut çalışmalar o-VEMP in eksitatuar bir potansiyel olduğu şeklindedir. Elde edilen miyojenik akitivitenin daha çok inferior oblik adeleye ait olduğu görüşü hakimdir. o-VEMP in refleks arkı henüz net olarak tanımlanmış değildir. Ancak miyojenik cevabın büyük oranda utrikül ve süperior vestibüler sinir cevabını yansıttığı düşünülmektedir.

( o-VEMP testi )

VEMP TESTİ İLE NE ELDE EDİLİR?

VEMP testi de birçok vestibüler fonksiyon testi gibi direkt tanı koydurucu olmaktan ziyade vestibüler sistemin fonksiyonları hakkında bilgi verir. Diğer testlere göre en büyük avantajı vestibüler sistemin sınırlı bir bölgesine (otolit organlar, vestibüler sinir ve beyin sapı) spesifik olmasıdır.
VEMP cevaplarının en patognomonik olduğu hastalık süperior kanal dehisansıdır (SKD). SKD hastalarında dehisans olan tarafta VEMP eşiklerinde anormal bir düşüş (<80 dN nHL) ve VEMP amplitüdünde sağlam tarafa göre belirgin artış görülür.
Meniereli hastalarda VEMP cevapları hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Hastaların yaklaşık %50 sinde VEMP cevaplarında asimetri izlenir. Meniere li hastalarda intratimpanik gentamisin tedavisinin monitörizasyonunda da VEMP testi kullanılabilir.
Vestibüler nöriniti olan hastaların %50 sinde VEMP cevaplarında anormallik mevcuttur.
VEMP testi beyin sapını etkileyen santral patolojilerde de yardımcı bir test olarak kullanılabilinir. Yapılan bir çalışmada MS li hastaların %48 inde VEMP anormallikleri tespit edilmiştir.

VİDEO HEAD IMPULSE TEST ( vHİT )
vHİT testi son yıllarda geliştirilmiş teknolojik bir testtir. Test sıarsında hastaya üzerinde göz hareketlerinin kaydını yapan bir kamera bulunan bir gözlük taktırılır. Sonra hastadan sabit bir hedefe bakması istenir. Hasta gözlerini hedefe sabitlemişken testi yapan kişi hastanın başını hızlı bir şekilde test yapılan planda 20-30 derece döndürür. Bu sırada göz hareketlerinin kaydı yapılır ve bu hareketler bilgisayar ortamında analiz edilir.
vHİT ile her yarım daire kanalını ayrı ayrı test etmek mümkündür. Test sonucunda değerlendirilen yarım daire kanalının fonksiyonu hakkında bilgi elde edilir.

BİLGİSAYARLI DİNAMİK POSTUROGRAFİ
Klinikte kullanılan vestibüler testlerin birçoğu vestibülo-oküler refleksi (VOR) ve refleksdeki bozuklukları değerlendirir. Ancak VOR bozuklukları tek başına bütün denge problemlerinden sorumlu değildir. Denge, vestibüler sistem, görsel bilgiler ve somatosensör sistemden gelen bilgilerin merkezi sinir sistemi tarafından yorumlanması ve bunun sonucunda kas iskelet sistemine gerekli uyarıların gönderilmesiyle sağlanan kompleks bir mekanizmadır. Bu organizasyonun herhangi bir kısmındaki anormallik karşımıza baş dönmesi ve/veya denge bozukluğu olarak çıkacaktır. Vestibüler testlerin birçoğu sadece vestibüler inputları değerlendirir. Dinamik posturografi testi kişinin vestibüler, vizüel ve somatosensor sisteminin koordinasyonunu ve bunun neticesinde dengesini test etmeyi amaçlayan bir testtir.
Posturografi farklı durumlarda dengenin ayakta durma fonksiyonunu değerlendiren kantitatif bir denge testidir. Test cihazı hastanın ayakta durduğu hareketli bir platformu ve bu platformu çevreleyen hareketli bir kabini içerir. Hasta platform üzerinde gözü açık ya da kapalı olarak dururken platformu ve/veya kabinide hareket ettirerek salınım yapması sağlanır ve bu şekilde çeşitli durumlarda hastanın dengesini sağlayıp sağlayamadığı test edilir.
Posturografi başlıca iki test gurubunu içerir. Bunlar sensori organizasyon testi (SOT) ve hareket koordinasyon testidir. Vestibüler hastalıkları araştırmada SOT daha kullanışlıdır. SOT sırasında 6 farklı durum için test yapılır. Bunlar:

  • Platform sabit, gözler açık, çevre sabit
  • Platform sabit, gözler kapalı, çevre sabit
  • Platform sabit, gözler açık, çevre salınımda
  • Platform salınımda, gözler açık, çevre sabit
  • Platform salınımda, gözler kapalı, çevre sabit
  • Platform salınımda, gözler açık, çevre salınımda

Böylelikle görsel ya da somatosensör ipuçlarının ya da her ikisinin beraber ortadan kalktığı durumlarda hastanın postural stabilitesi değerlendirilir. Hasta her basamak testi en az 3 defa takrarlar ve her durum için bir denge skoru bilgisayar tarafından saptanır. Elde edilen denge skorlarının mukayesesi ile hastanın denge bozukluğunun nedeni spesifiye edilmeye çalışılır. Örneğin vestibüler patolojisi olan hastalarda 5 ve 6 no lu test skorları oldukça kötüdür. Test aynı zamanda rol yapan kişileride ayırt etmede yardımcı olur. Bu kişilerde 1 ve 2. Test skorları ile 5 ve 6 test skorları benzerlik gösterir.
Posturografi özellikle hikaye ve fizik muayenenin yetersiz kaldığı ve dengesizlik şikayeti olan kişilerde tüm postural stabiliteyi dökümente etmeye yarayan bir testtir. Bunun dışında vestibüler rehabilitasyon ve hastanın gidişatını monitorize etmek açısından da oldukça faydalıdır.